Директору МБОУ «Школа № 110»
Герасименко И.В.
________________________________
________________________________
(фамилия, имя,
отчество родителя
(законного представителя)
_______________________________
________________________________
(Ф.И.О. ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить платные образовательные услуги моему сыну (дочери)
__________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
ученику(це) __________ класса МБОУ «Школа № 110» по учебным курсам:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
Форма получения образования ________________________________
За предоставленную информацию несу ответственность. В соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
свое согласие на обработку, использование, передачу МБОУ «Школа № 110» в
установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и
исполнительной власти, государственным учреждениям) всех моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное положение,
социальное положение, другая информация) для оказания данной услуги.
«_______»___________20___г

___________/___________________
(подпись/ФИО)