Директору МБОУ «Школа № 110»
И.В. Герасименко
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
обучающегося ________ класса
МБОУ «Школа № 110
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, учащемуся _________ класса МБОУ «Школа № 110»
__________ года рождения, платные образовательные услуги, по учебным курсам:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
_________________________________________________________________________

Форма получения образования _________________________________________.

_____________________
Дата

_______________/___________________
Подпись/ФИО

Согласовано: _________________________
(подпись родителя
(законного представителя)
обучающегося)

____________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
представителя) обучающегося)

За предоставленную информацию несу ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу МБОУ «Школа №
110» в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и
исполнительной власти, государственным учреждениям) всех моих персональных
данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата и место рождения, адрес, семейное положение, социальное положение,
другая информация) для оказания данной услуги.
" ____ " ____________ 20___ г.

_______________________
(подпись)